Las decisiones clínicas deben estar basadas en la evidencia, según sostiene el dogma que se ha impuesto en forma universal. Lo ideal sería reunir todos los resultados de los estudios controlados en un gigantesco metaanálisis, que nos brinde los índices de riesgo combinados de todas las posibles decisiones clínicas. Lamentablemente, persiste el problema de qué hacer cuando no existen evidencias.

Los doctores Isaacs y Fitzgerald, del New Children´s Hospital de Westmead, Australia, decidieron investigar qué hacen sus colegas cuando deben tomar decisiones clínicas para las cuales no existen evidencias. Seleccionamos algunas de las respuestas obtenidas, que son el reflejo de las distintas personalidades que pueden encontrarse en un hospital.

Medicina basada en la eminencia: Cuanto más veterano sea el colega, menos importancia asigna a algo tan mundano como la evidencia. La experiencia, para estos médicos, parece tener mucho mayor valor. Recordemos que la experiencia ha sido definida por M O´Donell como "cometer los mismos errores con creciente confianza durante un impresionante número de años"

Medicina basada en la vehemencia: Sustituir la evidencia por un elevado volumen de voz es una técnica muy eficaz para amedrentar a los colegas más timoratos y para convencer a los demás de las propias habilidades.

Medicina basada en la elocuencia: La habilidad en la verbalización, sobre todo si se acompaña de un envidiable bronceado durante todo el año, pañuelo de seda y traje de Armani, son poderosos sustitutos de la evidencia.

Medicina basada en la providencia: Si el médico no tiene idea de cuál debe ser el siguiente paso a seguir en el tratamiento de su paciente, bien puede dejar la decisión en manos del Todopoderoso. Muchos médicos, infortunadamente, no se pueden resistir a darle una mano a Dios en la toma de decisión.

Medicina basada en la timidez: Así como algunos médicos cuando ven un problema, intentan buscar una solución, otros apenas sí ven el problema. El colega que se basa en la timidez se deja ganar por la desesperanza. Esta actitud, por supuesto, es mejor que hacer algo sólo por el deshonor que significaría no hacer nada.
       
       Medicina basada en el temor: La industria de los juicios a los médicos es un poderoso estímulo para los excesos de estudios o de tratamiento. Bajo la atmósfera de la juiciofobia, el único método de estudio malo es aquél que uno se olvidó de pedir.

       Los conceptos de Isaacs y Fitzgerald no han quedado solos, porque su publicación en la British Medical Journal provocó una oleada de opiniones con nuevas alternativas a la evidencia. Entre la numerosa cantidad de sugerencias, elegimos algunas:

Medicina basada en la opulencia: Es el uso conciente y explícito de las decisiones médicas diagnósticas y terapéuticas que reportan más beneficios económicos para el médico.

Medicina basada en la efervescencia: Se refiere al caso especial de los médicos que han tomado demasiado bebidas burbujeantes en el lugar de trabajo en ocasión de las fiestas de Navidad y Año Nuevo. Se caracteriza por disartria y ataxia.

Medicina basada en la webidencia: consiste en tomar como ciertas las afirmaciones y opiniones médicas publicadas en Internet.

Medicina basada en la insistencia: Cuando un paciente, su familia o algún colega se pone tan pesado con la demanda de un determinado tratamiento o un medio de diagnóstico, que uno finalmente se lo indica, para sacárselo de encima. Los ejemplos clásicos son la mamá que exige el antibiótico para el resfrío del nene, el individuo que no se detiene hasta lograr que se le haga una tomografía computada, o el internista que deriva al cirujano una y otra vez al mismo paciente con el presunto diagnóstico de enfermedad de la vesícula biliar.

En el contexto de estas variadas opiniones, es interesante consignar una nueva clasificación para justipreciar adecuadamente los grados de evidencia. Uno de los lectores del BMJ hizo este aporte, que si bien no puede usarse oficialmente en los trabajos científicos, seguramente representa con menos hipocresía los verdaderos parámetros en los que nos basamos a la hora de creer en la evidencias de la literatura médica.

       Clase 0: Cosas en las que creo.
       Clase 0a: Cosas en las que creo a pesar de las evidencias en contrario.
       Clase 1: Estudios prospectivos controlados con placebo que tienen resultados coincidentes con lo que yo creo.
       Clase 2: Otros datos prospectivos.
       Clase 3: Opiniones expertas.
       Clase 4: Estudios prospectivos controlados con placebo cuyos resultados no coinciden con lo que yo creo.
       Clase 5: Cosas en las que no creo.

Biblio:
       "Seven alternatives to evidence based medicine" Isaacs D, Fitzgerald D
       BMJ 1999, 319:1618
       [Medline]

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