El Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia (ISAAC) brindó resultados que parecen confirmar la hipótesis del “efecto higiene” como mecanismo de producción del asma y otras enfermedades de origen alérgico. En ese estudio se comprobó que las variaciones de la prevalencia de estas patologías son amplísimas (hasta 20 veces más en algunos países o regiones) lo que indica claramente que deben existir poderosos factores ambientales en la génesis de las atopías en la infancia. El ISAAC, además, confirmó los resultados de estudios anteriores en los que parecía demostrarse que existe un gradiente de este a oeste en la prevalencia de enfermedades atópicas en Europa, con menor prevalencia en los países que estaban bajo la órbita comunista.

Los ejemplos son lo suficientemente claros: en niños de 9 a 11 años de la Alemania del Este la prevalencia de asma es de 7,2%, contra 9,3% de los niños de la misma edad de Alemania Occidental, y la prueba de sensibilización según el prick test fue positiva en el 18,2% de los niños de Alemania Oriental, contra el 36,7% de positividad de los niños de Alemania Occidental. Diferencias igualmente significativas se registran en fiebre de heno (8,6% vs. 2,7%) y aumento de la respuesta de las vías aéreas (8,3% vs. 5,5%). Resultados similares se comprobaron al comparar niños de Estonia y Polonia con niños de Suecia, y la tendencia se mantiene también en los adultos.

Entre las varias hipótesis propuestas para explicar este fenómeno, tiene cada vez más aceptación la de Strachan, quien en 1989 señaló la posibilidad de que la infección en los primeros años de vida, transmitida por la falta de higiene en el contacto con sus hermanos mayores o adquirida en forma prenatal por la madre infectada por el contacto con sus hijos mayores, podría evitar el desarrollo de enfermedades alérgicas. Esta hipótesis explica la razón por la cual existe una relación inversa entre la cantidad de hermanos y la posibilidad de tener enfermedades atópicas, relación que se ha comprobado en varios trabajos demográficos. En coincidencia con esta teoría, se ha podido comprobar que la presencia de hermanos mayores tiene un efecto más protector que la de los hermanos menores. Según los resultados de un trabajo, para los hermanos menores tener dos hermanos mayores en lugar de uno se asocia con riesgo significativamente menor de asma y fiebre de heno, y el menor intervalo entre un niño y el nacimiento de su hermano mayor se asocia también con menor incidencia de esta última enfermedad.

Otra observación comprobada en varios trabajos indica que los niños que en sus primeros meses de vida reciben cuidados colectivos durante el día (en guarderías infantiles), tienen mayor cantidad de contagios virales y bacterianos y, finalmente, menor prevalencia de enfermedades alérgicas. De la misma forma, las personas que consumen gran cantidad de vegetales fermentados (practicantes de la antroposofía o nativos de Estonia) tienen menor incidencia de alergia, y existen evidencias parciales de que el consumo de lactobacilos podría mejorar la dermatitis atópica en niños con esta enfermedad. Otros estudios han señalado la posibilidad de que determinadas infecciones, como hepatitis A, sarampión o tuberculosis, pueden tener el mismo efecto protector para las enfermedades alérgicas, pero los resultados no son tan convincentes.

Otro de los datos curiosos que han revelado los estudios demográficos es que el hecho de crecer en una granja confiere protección contra las enfermedades alérgicas. La menor prevalencia de sensibilización atópica en niños criados en este ámbito rural es claramente significativa y se ha comprobado en Suiza y Bavaria, y un estudio reciente llevado a cabo en Austria ha confirmado estos datos. El único factor que pudo explicar esta relación es el contacto con ganado y aves de corral. Se presume que la exposición a material bacteriano como endotoxinas y lipopolisacáridos, presentes en los establos y en los hogares de los granjeros, podría explicar este efecto. En la misma línea, algunos estudios parecen indicar un efecto protector frente a la sensibilización atópica en niños expuestos desde temprana edad a perros y gatos. Por otra parte, existe una larga controversia acerca del papel de las infecciones respiratorias en la aparición posterior de asma, pero hasta ahora no se han hallado evidencias que el uso de vacunas o antibióticos pueda aumentar la incidencia de asma o alergias.

El “efecto higiene” tendría su explicación en la falta de equilibrio entre dos formas de activación celular de los T-helper. En términos muy simplificados, una activación predominante de las células T tipo Th1, producida por repetidas infecciones bacterianas o virales, podría evitar la proliferación de las del tipo Th2, que actuarían facilitando la aparición de enfermedades alérgicas (por generar interleuquina 4 que activa la producción de IgE). Para completar la explicación es necesario agregar que las citoquinas Th2 se producen en el ambiente uterino, de modo que la respuesta inmune neonatal está distorsionada hacia la producción de Th2; las infecciones repetidas en la primera infancia permitirían la maduración del sistema inmune de las células T a un fenotipo más balanceado, con predominancia de Th1.

La hipótesis del “efecto higiene” tiene cada vez más apoyo y las explicaciones biológicas han sido corroboradas por estudios in vitro. Se piensa que es la carga total de estímulo microbiano, más que la acción de algún germen en especial, lo que estimularía la maduración adecuada del sistema inmune. El tiempo en que se establece la exposición microbiana también sería de gran importancia, porque en el caso del asma el contacto en los primeros meses de vida ejercería un efecto protector, pero las infecciones más tardías, una vez establecida la enfermedad asmática, actuarían como disparadores de síntomas y exacerbaciones. Las “ventanas de oportunidad” para el efecto protector de las infecciones serían diferentes para las distintas enfermedades alérgicas.

Estos estudios despiertan el interés de los investigadores europeos ante el señalado aumento de prevalencia del asma y enfermedades alérgicas en los países económicamente más desarrollados del continente. En 15 países industrializados de Europa, el riesgo de adquirir asma en el período 1966-1971 se estimó en un 2,33% mayor que el observado en 1946-1950. En Noruega, por ejemplo, un estudio en escolares realizado en 1948 revelaba una incidencia de asma de 0,4%, y uno similar de mediados de la década del 90 encontró que el porcentaje se había elevado a un 10-12%.

En los trabajos en los que se fundamenta esta nota no se hace referencia a los cambios en el estilo de vida de estos países, y su aparentemente obvia relación con los resultados que se describen. Existe en Europa occidental una marcada tendencia a los matrimonios con hijos únicos, así como una concentración de la población en zonas urbanas con hábitos cada vez más estrictos de higiene y mínimo o ausente contacto con lo rural. Si la hipótesis del “efecto higiene” es cierta y se mantiene la tendencia al hijo único, urbano y limpio, seguramente el asma y las enfermedades alérgicas en los países más industrializados seguirán aumentando.

Biblio:
       Von Mutius E
       Infection: friend or foe in the development of atopy and asthma? The epidemiological evidence.
       Eur Respir J 2001; 18:872-881
       [Medline]
       Carlsen K y Sterk PJ
       Infection: friend or foe to the development of asthma? (Editorial)
       Eur Respir J 2001; 18:744-747
       [Medline]

Otras fuentes de información:
       ISAAC Steering Committee
       Worldwide variations in the prevalence of atopic diseases: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
       Lancet 1998; 351:1225-1232
       [Medline]

Strachan DP
       Hay fever, hygiene, and household size.
       BMJ 1989; 299:1259-1260
       [Medline]