Lawrence S. Phillips y colaboradores señalan que la limitación en la diseminación del conocimiento es uno de los obstáculos principales de la excelencia en los cuidados médicos. Desde el momento en que se produce un avance clínico, la conversión de este nuevo conocimiento en guías prácticas de tratamiento y su aceptación y generalización dentro del ámbito médico puede llevar de 5 a 10 años.

Pero si bien es cierto que la tecnología ha mejorado los tiempos de difusión del conocimiento, persiste otro problema: la formación tradicional médica se orientaba al alivio de los síntomas, pero actualmente en los países desarrollados se ven, cada vez más, enfermedades en las que sus principales manifestaciones son los valores anormales. Los ejemplos más claros son la hipertensión, las dislipidemias y la diabetes, cuyas complicaciones (insuficiencia cardíaca congestiva, coronariopatía, retinopatía diabética, etc.) suelen sobrevenir después de varios años de padecer la enfermedad, muchas veces con escasa o nula sintomatología.

Los objetivos terapéuticos de estas tres enfermedades están bien definidos, y existen guías fácilmente accesibles. Sin embargo, con frecuencia los médicos no inician ni intensifican adecuadamente el tratamiento aprovechando las consultas de control de sus pacientes. Todos coinciden en que la sola presencia de hipertensión, anomalías lipídicas o hiperglucemia justifican tratamiento, pero los estudios revelan que muchos de estos enfermos son tratados en forma inadecuada o no reciben tratamiento alguno. Philips y colaboradores han denominado a esta conducta “Inercia clínica”

En los EE.UU. el control adecuado se alcanza apenas en el 45% de los hipertensos, el 14 al 38% de los hipercolesterolémicos y sólo el 33% de los diabéticos. Las cifras, llamativamente bajas, sólo pueden originarse en falta de eficacia de los tratamientos o en la “inercia clínica”. No vale poner como excusa la falta de cumplimiento de los pacientes, porque los estudios referidos al tema indican que en la mayoría de los casos vuelven a la consulta y toman los medicamentos indicados (a lo sumo no cumplen con todas las dosis). Tampoco los costos son los responsables de la situación, porque la “inercia clínica” se comprueba aun en centros de atención con provisión de medicamentos.

Los autores piensan en tres posibles explicaciones de esta conducta médica. La primera es la sobreestimación de la atención médica, que consiste en creer que se están cumpliendo todos los controles establecidos, cuando la realidad indica que muchos son pasados por alto. Varios estudios indican que la adherencia a las guías de tratamiento es sobreestimada por la mayoría de los médicos, es decir que muchos piensan –equivocadamente- que están cumpliendo con las normas establecidas. Por ejemplo, en los diabéticos, los médicos suelen sobreestimar la frecuencia de realización de examen de fondo de ojo, hemoglobina glucosilada, control de los pies y proteinuria.

La segunda es la falta de entrenamiento y de práctica enfocada en objetivos terapéuticos. Para alcanzarlos, muchos médicos no tienen clara conciencia de las posibilidades de aumento de dosis y de tratamientos combinados. Los profesionales parecen estar poco entrenados en el concepto de “tratar hasta alcanzar objetivos”. En la mayoría de las escuelas médicas y programas de residencia no se hace suficiente énfasis en la filosofía de los protocolos de eficacia clínica, en los cuales las dosis se ajustan hasta obtener determinados resultados.

Otra de las falencias es la ausencia de sistemas de identificación de problemas clínicos; entre éstos se mencionan el uso rutinario de listas de chequeo clínico, así como de hojas de control de diabetes, por ejemplo, que comprobadamente mejoran los resultados.

Las estrategias para superar estos problemas, según opinan Phillips y colaboradores, deberían enfocarse en los estudiantes de medicina, así como en los residentes y en los médicos prácticos. La simple promulgación de guías de tratamiento no parece tener mucho resultado. Habría que inculcar desde la época de estudiantes la importancia de tratar según objetivos terapéuticos, la complejidad de los tratamientos que pueden ponerse en práctica para las diferentes enfermedades crónicas y la necesidad de estructurar conductas de rutina para facilitar el control de estas patologías, en las cuales la simple resolución de los síntomas no es un objetivo suficiente.

Por las dudas, los autores aclaran que se deben reconocer las excepciones y que la aplicación rígida de guías uniformes puede provocar excesos de tratamiento o acciones inapropiadas. Aun con estas salvedades, destacan la necesidad de reorientar los conceptos actuales de educación médica, para evitar caer en las garras de la “inercia clínica”.

Biblio:

Phillips LS y col. Clinical Inertia
       Ann Intern Med 2001;135:825-834

[Medline]