Seguramente todo empezó con Freud, que destacó la importancia de los mecanismos inconscientes, manipuladores silenciosos del yo pretendidamente racional. Algunos investigadores percibieron que si se daba a un paciente un medicamento y tanto el paciente como el médico creían en él, los resultados eran mejores de lo esperado. Para eliminar este efecto, o al menos para tenerlo bajo control, alguien decidió dar a un grupo de pacientes pastillas iguales a las activas en su aspecto externo, pero sin sustancias farmacológicas, y después comparar los resultados con los obtenidos en los que habían recibido la droga real. La solución era muy sencilla, pero para afinar más los resultados se decidió que el contenido de las pastillas debía estar oculto no sólo para el paciente, sino también para el investigador. Esto fue para evitar las caras de entusiasmo o de hastío del administrador del medicamento, que podían traslucir al participante del ensayo qué era lo que estaba recibiendo. Una vez inventado este método, que se llamó “en doble ciego” o con doble enmascaramiento, todo parecía solucionado. Pero en medicina, y en la ciencia en general, cada puerta que se abre conduce a varias puertas cerradas. Los efectos producidos por los placebos, en algunos casos sumamente curiosos, no dejaron de llamar la atención y promovieron la investigación del mismo placebo. Los placebos, como casi todo el mundo sabe, calman dolores, mejoran enfermedades crónicas, alteran resultados de laboratorio y otras mediciones objetivas –como la presión arterial o la temperatura– y hasta pueden provocar efectos adversos (denominados “efectos nocebo”).

La palabra placebo aparentemente proviene del latín, con el significado de “te complaceré”, algo para satisfacer al paciente más que para beneficiarlo. Sin embargo, definir a los placebos es más difícil de lo que parece. Existe toda una serie de “factores de confusión” que no tienen nada que ver con el “verdadero” efecto placebo, pero que se superpone con él y dificulta el análisis de sus efectos y los de las drogas “reales”. Pueden enumerarse así:

1. Mejorías espontáneas y “regresión a la media”. En enfermedades que tienen períodos de mejoría y de agravamiento, la mejoría espontánea puede coincidir con la administración del placebo. Emparentado con el anterior, la regresión a la media se observa en las enfermedades que tienen gran variabilidad en sus síntomas (como dolor, depresión o niveles de colesterol). Para ingresar a un estudio se exige una intensidad mínima del síntoma, de donde se deduce que muchos de los participantes están en el pico más alto, y por tanto en el curso del estudio es muy probable que “regresen” a los valores más cercanos al promedio, lo que es interpretado equivocadamente como una mejoría provocada por el medicamento, o por el placebo.
       2. Efectos beneficiosos de tratamientos o cuidados adicionales. En los estudios con placebo el cuidadoso diseño de las condiciones en las que se desarrolla el ensayo obligan a controles periódicos y se verifica que otros medicamentos o tratamientos independientes del objeto de estudio sean efectivamente administrados. Estos cuidados y tratamientos adicionales producen de por sí un beneficio, que se superpone con los del medicamento real y con los del placebo.
       3. Formas de medición que alteran los resultados. En algunos casos el diseño mismo del ensayo está subjetivamente orientado a obtener determinadas respuestas. Por ejemplo, usar una escala que tenga más grados de mejoría que de empeoramiento es una forma artificial de obtener buenos resultados.
       4. Deseo de satisfacer de los participantes. Cuando los participantes saben cuáles son los resultados esperados del estudio, pueden informar beneficios aun cuando éstos no hayan tenido lugar. Este efecto también es llamado subordinación experimental.

Sin embargo, más allá de todos estos factores, es indudable que en muchos casos los placebos, por sí mismos, producen efectos mensurables en los organismos.

Para explicar estos efectos se han elaborado básicamente tres teorías: la opioide o endógena, la inductiva y la del significado. La primera dice que los placebos liberan sustancias endógenas, del tipo de las endorfinas, que serían las responsables de la disminución o desaparición del dolor. Para corroborar esta hipótesis se han realizado curiosos experimentos en los cuales la analgesia provocada por los placebos es efectivamente interrumpida si se inyecta un antagonista de la morfina. Parece bastante concluyente, pero los placebos no sólo calman el dolor, sino que pueden subir la presión o producir vómitos, por ejemplo, u otros síntomas que no se llevan bien con los opiáceos. Específicamente, se ha hecho la prueba de administrar agua con azúcar a un grupo de personas, informándoles previamente que se les estaba dando un poderoso vomitivo. Tal como pueden imaginar los lectores que han tenido la paciencia suficiente como para llegar a este punto, la mayoría de los individuos usados en esta prueba vomitaron alegremente pocos minutos después. Este es un claro ejemplo de un efecto “nocebo”, y a su vez es un argumento para los que defienden la teoría explicativa de la inducción, que sostiene que el paciente que tiene grabada en su psique la relación de medicamento y resultado favorable, como causa y efecto, tiene la tendencia a repetir el resultado por el sólo hecho de recibir un medicamento, aunque sea inerte. La inducción, obviamente, también puede ser negativa.

Pero con estas dos teorías no parece ser suficiente, de modo que apareció la tercera. Se habla de que los pacientes responden al “significado” de lo que se les da. Por ejemplo, a un grupo de estudiantes de medicina se les dio, por azar, una pastilla roja, una azul, dos rojas o dos azules. Se les informó que unas eran estimulantes y otras depresoras, pero no se les dijo cuáles correspondían a cada color. En realidad, todas las pastillas eran inertes. Los estudiantes de cada grupo respondieron tal como los investigadores esperaban: se sintieron estimulados con las pastillas rojas, deprimidos con las azules, y en todos los casos dos pastillas tuvieron más efectos que una. Estas asociaciones por color (rojo = caliente, activo excitado; azul = frío, deprimido, lento) y por número (“dos es más que uno”) indican que no se responde a la sustancia inerte en sí misma sino al significado que se le asigna.

El principal impulsor de esta hipótesis y –hasta donde pudimos averiguar–su creador, es Daniel Moerman, del Departamento de Antropología de la Universidad de Michigan–Dearborn, quien expuso sus ideas en un artículo publicado en el Annals of Internal Medicine en colaboración con Wayne Jonas, médico del Departamento de Medicina Familiar de la University of Health Sciences, de Bethesda. (La unión de antropología y medicina parece bastante razonable para estudiar este tema.) Los autores destacan la dificultad en definir qué es un placebo, y para demostrarlo hacen un pequeño juego de palabras: si se define a un placebo como una sustancia farmacológicamente inerte, y que por lo tanto no tiene ningún efecto, se puede llegar a definir al efecto placebo como “el efecto que producen las sustancias farmacólogicamente inertes que no producen efectos”. Indudablemente, hay algo que no está bien en esta última definición. Se puede decir que si un placebo produce efectos, entonces no es un placebo, lo que realmente sería una complicación.

Los autores empiezan por remarcar que los factores enumerados antes no pueden ser considerados “efectos placebo”, porque tanto la “regresión a la media” como los otros son válidos tanto para los pacientes del grupo placebo como para los que reciben el tratamiento con drogas farmacológicamente activas.

Para reforzar su teoría del significado, además del ejemplo de las pastillas rojas y azules, señalan un estudio en el que se dividió en cuatro grupos a un conjunto de mujeres que habitualmente tomaban analgésicos para el dolor de cabeza. Unas recibieron un analgésico de una marca reconocida, con su presentación y envase habitual, otras la misma aspirina pero en un envase totalmente en blanco; las integrantes del tercer grupo recibieron pastillas de placebo en un envase exactamente igual al del primer grupo (con la marca de una aspirina reconocida) y las del último grupo recibieron placebo en un envase en blanco. El orden de eficacia de estos “medicamentos” fue como sigue: en primer lugar la aspirina con etiqueta real, en segundo la aspirina con envase sin marcas, en tercer lugar se ubicó el placebo con marca de aspirina y en último el placebo sin marcas en el envase. Es indudable, afirman los investigadores, que la aspirina mejora el dolor de cabeza, pero también lo hace el conocimiento de que se está tomando el medicamento “correcto”. El efecto de la aspirina con marca fue mejor que el de la aspirina sin marca, de donde se deduce que aquí no interviene ningún placebo, sino una respuesta al significado que el paciente asigna a la etiqueta.

A partir de estos argumentos y otros ejemplos los autores engloban los efectos placebos en lo que llaman “respuestas al significado”. Los placebos no pueden hacer nada por sí mismos (por definición, son inertes) pero sí su significado.

Todo está teñido de significado, y en la medicina con mayor razón. La bata blanca, el estetoscopio, la forma del trato (entusiasta o no entusiasta), el estilo, el lenguaje, son todos elementos a los que el paciente asigna significados y finalmente inciden en la respuesta al tratamiento. Inclusive la comunicación del diagnóstico y del pronóstico pueden ser formas de tratamiento.

Unos de los ejemplos más claros de la importancia del “significado” en medicina lo aporta la cirugía. La cirugía es particularmente “significativa” para los pacientes. Los cirujanos tienen mucho prestigio dentro de la profesión médica y su capacidad de derramar sangre inevitablemente agrega un significado adicional. Además, los procedimientos quirúrgicos tienen habitualmente explicaciones racionales, que los medicamentos no pueden ofrecer. Una cirugía artroscópica puede ser explicada como “vamos a limpiar esa articulación sucia”, términos que pueden ser fácilmente entendidos en una cultura rica en herramientas y maquinarias. Mientras tanto, la explicación de los antiinflamatorios no esteroides para la misma enfermedad sería algo así como “vamos a inhibir la producción de prostaglandinas que están involucradas en el proceso inflamatorio”, expresión que no tiene sentido usar frente a ningún paciente. Existen estudios en los que se comparó una intervención quirúrgica con una intervención simulada, y en los cuales tanto la operación real como la falsa obtuvieron llamativos buenos resultados. La revascularización transmiocárdica con láser es el último ejemplo.

Los antropólogos conciben a las sociedades como complejas tramas de significados, redes de conocimientos, metáforas y signos. Sabiendo que los significados tienen consecuencias biológicas y que varían a través de las culturas, puede anticiparse que la biología también tiene diferencias regionales. Uno de los ejemplos más llamativos y esclarecedores es el caso de los chinos de EE.UU. fallecidos por cáncer de origen linfático. Los chinos tienen la creencia de que los nacidos en los “años de tierra” son especialmente susceptibles a este tipo de enfermedades, y se ha podido comprobar que los que mueren por cáncer linfático y han nacido en estos años tienen una expectativa de vida casi cuatro años menor que los chinos que mueren por la misma enfermedad pero que nacieron en otros años. No se han observado diferencias similares entre los blancos de EE.UU. Aparentemente, la intensidad del efecto estaría en estrecha relación con el grado de pertenencia a la cultura china tradicional. Estas diferencias no obedecerían a tener genes chinos, sino a tener ideas chinas. Un estudio con características y conclusiones muy similares, no citado en la bibliografía del trabajo de Moerman y Jonas, ya fue comentado en otra nota de Delgaleno. Se trata de las consecuencias de la idea de mala suerte que trae el número 4 entre las personas de la comunidad oriental en los EE.UU. [Ver]

En la medicina occidental actual hemos dado absoluta prevalencia a los datos racionales y comprobables por métodos científicos. Nos hemos aferrado a los salicilatos, olvidándonos de los sauces de donde provienen. Al ignorar los significados de los medicamentos y tratamientos, y al subestimar y considerar a los efectos placebo simplemente como “ruido de fondo” de los estudios médicos, quizás hemos empobrecido nuestra medicina.

Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response
       Moerman DE y Jonas WB
       Ann Intern Med 2002; 136:471-476
       [Medline]

The problematic placebo effect
       Bob Roehr
       HMS Beagle. The BioMedNet Magazine 2001, 103
       [Ver]

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